В АНО КЦ «Белые облака»
101000, г. Москва, ул. Покровка, д.4, стр.1
Заявка
на разработку информационно-справочного документа (паспорт безопасности), отражающего состояние антитеррористической защищенности объекта (территории)
(полное наименование организации)
ОГРН __________________________
ИНН____________________
КПП____________________
Адрес места нахождения:
Телефон: Факс: Адрес электронной почты:
в лице:
(должность, ФИО руководителя организации)
просит разработать на __________________________________________________________
(наименование объекта)
паспорт безопасности (антитеррористической защищенности), отражающий состояние антитеррористической защищенности и перечень необходимых мероприятий по предупреждению (пресечению) террористических актов.
Объект (территория) принадлежит заявителю на праве:
(собственность, пользование, иное законное владение)
Адрес места нахождения объекта (территории):*
Функциональное назначение:
_____________________________________________________________________________
Общая площадь объекта/комплекса зданий (территории) (м2) _______________________.
Площадь торгового зала, включая площадь, занятую оборудованием (м2)** _______________________.
Допустимое(предельное) количество людей, находящихся на объекте(чел.)*** __________________.
Дополнительные сведения (контактное лицо – Ф.И.О., должность, телефон, эл.почта)
Руководитель организации _________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. Дата:__________________
* Указывается, если адрес не совпадает с адресом организации.
** Для торговых объектов (территорий)
*** В соответствии с инструкцией о мерах пожарной безопасности
Вы можете скачать Бланк формы
или воспользоваться электронной формой.